Пошук академічних текстів

Реєстраційний номер

0822U100941, Дисертація доктора філософії

Назва роботи

Диференційований підхід до вибору методів формування панкреатодигестивних анастомозів

Здобувач

Денисова Ксенія Олегівна,

Керівник Кутовий Олександр Борисович
Опонент Ратчик Вадим Михайлович
Опонент Шапринський Володимир Олександрович
Рецензент Філіппова Олександра Юріївна
Рецензент Дука Руслан Вікторович

На здобуття

Доктор філософії, 222, Медицина

Дата захисту

16-09-2022

Опис

Робота виконана на базі КП «Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечникова» і Дніпровського державного медичного університету протягом 2018 - 2022 років, присвячена оптимізації вибору методу формування панкреатодигестивних анастомозів. Мета роботи: покращити результати хірургічного лікування хворих з панкреатодигестивними анастомозами за рахунок вдосконалення методів їх виконання, своєчасної діагностики ранніх післяопераційних ускладнень, оптимізації вибору анастомозу з урахуванням факторів ризику. В роботі проаналізовані результати обстеження та лікування 108 пацієнтів, якім проводилось хірургічне лікування в обсязі стандартної ПДР (57 (52,8 %) жінок та 51 (47,2 %) чоловіків у віці від 24 до 74 років). Середній вік пацієнтів склав 56,2±9,7 років. Залежно від типу сформованого панкреатодигестивного (ПДА) анастомозу пацієнти були розділені на групи: група пакреатоєюноанастомозу (ПЄА) – 88 (81,5 %), група панкреатогастроанастомозу (ПГА) – 20 (18,5 %). В групі ПЄА були виділені підгрупи: ВЄА (n=28), телескопічний ПЄА «кінець-в-кінець» (n=26), та ПЄА, сформований за оригінальною методикою (n=34). Виділені групи хворих були порівнювані за віком, статтю, локалізацією патологічного процесу, гістологічною будовою утворення, наявністю супутніх захворювань (р ˃ 0,05). Був проведений аналіз ускладнень, що виникли у хворих в ранньому та пізньому післяопераційному періоді. Загальна кількість пацієнтів з різними ранніми післяопераційними ускладненнями склала 47 (43,5 ± 4,8 %), в середньому на одного пацієнта припадало по 2 різних ускладнення. В структурі ранніх післяопераційних ускладнень переважали панкреатичні фістули та кровотечі різної локалізації – 28 (59,6 ± 6,2 %). Були виявлені статистично значущі відмінності в загальній кількості випадків ранніх післяопераційних ускладнень між групами ПГА (20,0±8,9 %) та телескопічним ПЄА (50,0±9,8 %, р=0,037) і ВЄА (50,0±9,4 %, р=0,034). Не було виявлено статистично значущих відмінностей за кількістю віддалених післяопераційних ускладнень у груп пацієнтів, що вивчалися. У віддаленому періоді після ПДР вивчались показники якості життя та функції підшлункової залози в залежності від типу сформованого анастомозу. Пацієнти зі сформованим ПГА показали гірші результати. Були виділені фактори ризику ранніх післяопераційних ускладнень, серед них: наявність захворювань серцево-судинної системи (OR = 2,12; 95 % CI 1,06 - 4,66; р < 0,05).; об’єм та ступінь тяжкості крововтрати під час операції (OR = 3,43; 95 % CI 1,50 – 7,84; р < 0,01); щільність паренхіми підшлункової залози в ділянці формування анастомозу (OR = 3,13; 95 % CI 1,42 - 6,91; р < 0,01); діаметр вірсунгова протока (OR = 2,8; 95 % CI 1,12 - 7,03; р < 0,05). Поява панкреатичних фістул в ранньому післяопераційному періоді сама по собі була несприятливим фактором с точки зору розвитку інших ранніх післяопераційних ускладнень (OR = 84,2; 95 % CI 4,91 - 1443,4; р < 0,001). Були визначені фактори їх виникнення. До попередньо встановлених показників додались індекс маси тіла пацієнтів (OR = 3,13; 95 % CI 1,11 - 8,80; р < 0,05) та кількість судин, що кровоточать на зрізі підшлункової залози (OR = 5,78; 95 % CI 1,77 – 18,87; р < 0,01). Проводився порівняльний аналіз методів, що застосовувались для передопераційної оцінки стану підшлункової залози з даними пальпаторного дослідження під час операції та результатами гістологічного обстеження. Виявлено, що пальпаторне дослідення під час операції дозволяє найкраще передбачити наявність фіброзу підшлункової залози (кореляція площі фіброзної тканини як у відсотках, так і у мкм2 була достовірною (rs= - 0,76 та rs= 0,64; р ≤ 0,05), а серед передопераційних методів найкращі результати показала здвиго-хвильова еластографія (rs= - 0,55 та rs= 0,42; р ≤ 0,05). Були встановлені точки відсічення для показників щільності підшлункової залози (при Есер > 5,762 кПа, Vсер > 1,382 м/с залозу можно вважати щільною; при показнику Есер < 5,762 кПа, Vсер < 1,382 м/с – м’якою). За допомогою рівняння логіт-регресії був вирахуваний ризик наявності ранніх післяопераційних ускладнень, який можливо обчислити як до, так і одразу після операції. При чому цей прогноз має добрі характеристики , за критерієм Х2 р < 0,0001, за результатами ROC-аналізу модель має добрі операційні характеристики (AUC = 0,79, 95 % СІ (0,702-0,863), чутливість – 70,21%, специфічність – 85,25 %, р < 0,0001). Спираючись на рівняння логіт-регресії та раніше отримані дані був розроблений алгоритм диференційованого підходу до вибору методу панкреатодигестивного анастомозу. При визначеному перед операцією низькому ризику післяопераційних ускладнень (у ˂ 0,5) вважаємо, що може бути сформований будь-який з варіантів панкреатодигестивних анастомозів: вірсунгоєюноанастомоз, телескопічний ПЄА, оригінальний ПЄА, ПГА. При високому ризику ускладнень, зважаючи на отримані нами статистичні дані, доцільно обирати між оригінальним ПЄА та ПГА, адже кількість ранніх післяопераційних ускладнень між ними була подібною (р ˃ 0,05).